病歷資料申請說明
應附證明文件
本人申請: 身分證正本或護照正本
代理人申請:
(1)病人身分證正本或護照正本
(2)病人之委託同意書
(3)代理人身分證正本或護照正本
法定代理人申請(未成年人、受監護宣告者資料):
(1)病人身分證正本或護照正本(未成年者得提供戶口名簿正本)
(2)法定代理人身分證正本或護照正本
(3)與病人之關係證明(含詳細記事欄之戶口名簿正本或保留完整記事欄之戶籍謄本(3個月內)正本、法院裁定書等正本)
◎如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本或護照正本。
具繼承權者申請(往生者資料申請): (1)具繼承權者之身分證正本或護照正本
(2)與病人之關係證明文件正本
(3)病人除戶證明(保留完整記事欄之除戶謄本正本或死亡證明書正本)
◎如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本或護照正本。
收費說明
紙本報告: 10張以內200元,第11張起,每張加5元。中文病歷摘要:每科每份650元,同一份加印每頁5元。
電子病歷光碟: 單項紀錄200元,第二至六項紀錄每增加一項增加50元,七項以上為500元,超過一片光碟,每片加收100元。二張光碟片以上費用上限為 600元。
醫學影像光碟: 每一檢查拷貝收費200元,同一張光碟內,每增加拷貝一筆檢查,加收100元,上限為500元。需使用到二張光碟片以上每增加一片光碟,加收100元。
心導管動態影像光碟: 每張600元。